Nous vous remercions de nous communiquer un maximum d'informations.
Plus le formulaire sera complet, mieux nous pourrons effectuer notre recherche afin de vous contacter.
Nous vous rappelons que vous pouvez à tout moment demander l'annulation de votre inscription.

 

Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.

 

Les informations sont collectées sur ce site par Béatrice Lutton,
chargée de recrutement pour le compte d'instituts
de sondages et de sociétés d'études de marché.
Les données recueillies sont exclusivement destinées à être utilisées
dans le cadre de réunions de consommateurs rémunérées.

 

www.Paroles-et-Idees.com est déclaré à la CNIL sous le numéro 1173740.

 


Votre signalétique
* Vous êtes : Madame     Monsieur :     Mademoiselle
* Votre nom :
* Votre prénom :
* Vous demeurez (numéro et rue) :
* Ville :
* Code postal :
* Département :
* Région :
* Votre date de naissance :
Votre téléphone (Au moins un numéro est obligatoire):
domicile :
portable :
bureau :
* Votre adresse e-mail :
* Vous êtes :
* Travaillez-vous ? : Oui :     Non :
* Votre profession :     * Secteur d'activité :
Profession de votre coinjoint(e) :    Secteur d'activité :
Revenus mensuels net du foyer
(facultatif): 		: Moins de 1000 €
: De 1000 € à 2500 €
: De 2500 € à 5000 €
: Plus de 5000 €
Fumez-vous ? : Oui :     Non :
Enfants
* Nombre d'enfants vivants dans votre foyer :
Prénom Date de naissance Sexe
F M
1er enfant
2eme enfant
3eme enfant
4eme enfant
5eme enfant
Votre résidence
* Êtes-vous :
Locataire Propriétaire Autre
* Habitez-vous :
Maison individuelle Appartement Studio
Possédez-vous :
Jardin Terrasse Balcon
Veranda Piscine Garage

Possédez-vous une résidence secondaire ?
Oui : Non :
Est-ce :
une maison Un appartement Un studio

Quel(s) type(s) de chauffage(s) utilisez-vous pour votre résidence principale ?
Chauffage collectif Gaz (propane - butane)
Fioul / mazout Gaz de ville
Eléctricité Bois
Autre : lequel ?
Technologies
Jouez-vous :
sur téléphone portable ? Oui Non
sur ordinateur ? Oui Non
sur console de jeux ? Oui Non

Ordinateur :
Possédez-vous : un PC
un Mac
Est-ce pour un usage (plusieurs réponses possibles) :
personnel     professionnel

Etes-vous abonné ?
Canal + TPS Canal Satellite
Câble Internet
Médias
Quelles radios écoutez-vous le plus souvent ? (plusieurs réponses possibles)
Europe 1 Chérie FM
Europe 2 Fun Radio
RTL Luxembourg
France Inter Skyrock
France Info NRJ
Nostalgie RFM
RTL2 RMC
FIP Radio Campus
Rires et Chansons             Autres, précisez :


Quels journaux ou magazines lisez-vous ? (plusieurs réponses possibles)
Le Figaro Télé Z 60 millions de consommateurs
France Soir Télé K7 Que Choissir
Le Monde Le Nouvel Observateur Notre Temps
Liberation L'expansion Médecine Douce
L'Humanité Le Figaro Magazine Santé Magazine
Le Canard Enchaîné L'Express Top Santé
Courrier International Le Point Maison Française
La Tribune L'évenement Maison Magazine
Les Echos Capital Marie-Claire Maison
La Croix Le Revenu Français Marie-Claire Idées
Télérama GEO Arts et Déco
Télé 7 Jours Terre Sauvage Elle Déco
Télé Loisirs Voyager Système D
TV Magazine Le Journal de la Maison 100 Idées Jardin
Autres (magazines sportifs, automobiles, photos, informatiques, etc...) :
Animaux
Avez-vous des animaux ?
Oui :     Non :
Si oui, lesquels ?
Transports
Utilisez-vous les transports en commun ?
Métro Oui :     Non :
RER Oui :     Non :
Bus Oui :     Non :
TGV Oui :     Non :
TER Oui :     Non :
Tramway Oui :     Non :
Avion Oui :     Non :


Quel(s) type(s) de Véhicule(s) possédez-vous dans le foyer ?
Je ne posséde pas de voiture.
Voiture principale        Voiture secondaire
Marque (ex: Renault)
Modéle (ex: Clio RT)
Carburant Essence :     Diesel :     GPL : Essence :     Diesel :     GPL :
Appartient-elle ? A vous :     A votre société : A vous :     A votre société :
L'avez-vous achetée ? Neuve :     Occasion : Neuve :     Occasion :
Date d'achat ?


Scooter        Moto
Marque (ex: Kawasaki)
Modéle (ex: Ténéré)
L'avez-vous acheté ? Neuf :     Occasion : Neuve :     Occasion :
Date d'achat ?
Votre vue
Portez-vous des lunettes ou des lentilles ?
Oui : Non :
Des lunettes Des lentilles (Plusieurs réponses possibles)
Mutelles et Assurances
Avez-vous une mutuelle ?
Oui : Non :
Si oui, laquelle ?


Possédez-vous une : Nom de la compagnie (facultatif)
Assurance habitation : Oui : Non :
Assurance automobile : Oui : Non :
Assurance moto : Oui : Non :
Assurance personnelle
(familliale ou individuelle) : 		Oui : Non :
Assurance vie : Oui : Non :
Assurance animaux : Oui : Non :
Banques
De quelle(s) banque(s) êtes-vous client ?
Nom de la banque (facultatif) Compte courant ? Autre produit financier ? Si oui, le ou lesquels ? (facultatif)
Oui Non Oui Non
    
    
    
    
Traitement Médical
Suivez-vous un traitement médical? Oui :     Non :
Sport
Pratiquez-vous un sport ?
Oui : Non :
Si oui, lequel ou lesquels ?
Nom du sport En compétition ?
Oui Non

Merci pour votre collaboration

A bientôt

 

Par le simple fait de remplir et de valider le questionnaire de recrutement, vous acceptez que les informations vous concernant soient utilisées par Béatrice Lutton dans le but de vous contacter pour des réunions de consommateurs rémunérées à la demande d'instituts de sondages et de sociétés d'études de marché.